内政办发〔2014〕111号2014年10月27日

各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：

经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》、《内蒙古自治区本级职工大额医疗保险管理办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险转诊转院和特殊医疗项目检查及治疗管理办法》和《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险个人账户及社会保障卡管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法

第一章     总则

第一条  为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号）及国家、自治区相关法律法规，制定本办法。

第二条  自治区直属机关、事业单位，呼和浩特地区的党中央直属机关和党中央直属企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。

第三条  自治区医疗保险行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况，其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。

（二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。

（三）对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。

（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。

（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。

（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。

第四条  自治区医疗保险管理局（以下简称医保局）具有自治区机构编制委员会批文（内机编办发〔2013〕43号）规定的职能和职责。

第五条  自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。

第六条  自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。

第二章  基本医疗保险基金的筹集

第七条  基本医疗保险费由参保单位和参保人员个人共同缴纳。缴纳基数每年六月核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：

（一）参保单位以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。

（二）参保人员个人以上年度工资收入为基数，按2%缴纳。

（三）灵活就业人员的缴费费率为参保单位与参保个人缴费费率之和。

（四）参保人员退休：

单位参保人员：

参保人员符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1.2005年6月30日以前参加医疗保险的人员，在办理医疗退休手续时，可直接变更，不再计算缴费年限。

2.2005年7月1日后参加医疗保险的人员，办理医疗退休手续时，实际缴费年限不足20年的，须由用人单位按其退休时当月工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差实际缴费月数的基本医疗保险费，其费用全部纳入统筹基金不划个人账户。

灵活就业人员：

灵活就业人员符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：

1.医疗保险缴费年限满20年。实际缴费年限不足20年的，参照单位参保人员一次性补缴办法补缴。

2.灵活就业人员，也可以不办理医疗退休手续，延长缴费至满20年后办理医疗保险退休手续。

（五）参保单位上年度职工平均工资低于呼和浩特地区上年度社会平均工资的80%的，以平均工资的80%为缴费基数；高于呼和浩特地区上年度平均工资300%以上的，以300%为缴费基数。

灵活就业人员的缴费基数按呼和浩特地区上年度社会平均工资的80％核定。

随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由自治区人民政府作出相应调整。

第八条  在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。

第九条  基本医疗保险费按月缴纳，也可以按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额上缴。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。

第十条  参保单位要按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起30日内到医保局办理变更或注销登记。

第十一条  参保单位合并、分立或转制的，接收或继承单位必须及时到医保局办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。滞纳金按《中华人民共和国社会保险法》规定从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。滞纳金由接收单位或继承单位交纳。

第十二条  参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并在30日内到医保局办理转换、保管、注销等手续。如不按时办理所发生的医疗费用全部由原单位承担。

第十三条  基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。

第三章  基本医疗保险统筹基金和

个人账户的建立

第十四条  基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

第十五条  参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按1.1%比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1.3%的比例计入个人账户；退休人员按退休金总额3.5%的比例计入个人账户。随着基金运行情况适时调整划入比例。

在职职工实足年龄按有关部门认定的年龄确定。

第十六条  调入、调出第二条所列各用人单位的职工要及时办理个人账户有关手续。

第四章  基本医疗保险基金的支付

第十七条  基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，按以收定支、收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不得相互挤占。

第十八条  个人账户主要用于支付：

（一）在定点医疗机构门诊就医、在定点零售药店购药支出的符合有关政策规定范围内的医疗费、药费。

（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。

（三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人账户不足支付的部分，由本人自付。

第十九条  统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊检查治疗的医疗费用。

超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。

第二十条  参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为600元；三级乙等医院为400元；二级甲等及以下医院为300元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20%，但三级甲等、三级乙等、二级甲等及以下医院最低不得低于400、300、200元。

统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2.5万元。

第二十一条  统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。

（一）参保人员统筹基金支付比例如下：

住院医疗

费用在职人员统筹

基金支付比例退休人员统筹

基金支付比例三甲三乙其他三甲三乙其他

起付线—

3.5万元859095889398

3.5万元

以上959697969798

（二）最高支付限额以上的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。

（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资和医疗消费水平的变化做相应调整。

（四）下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十二条  具有区外转院资格的定点医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的疑难重症患者需转往区外（京、津、沪）诊治的，须由该院提出转院意见，经医保局批准